FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION RESPONSABILITÉ CIVILE SIDE CAR JOURNÉE

SOUSCRIPTION EN LIGNE RESPONSABILITÉ CIVILE SIDE CAR À LA JOURNÉE

Assurance immédiate

FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION RESPONSABILITÉ CIVILE SIDE CAR À LA JOURNÉE

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Numéro de contrat

Ce contrat sera établi selon vos réponses à nos questions. Les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le code des Assurances (Art. L113-8 nullité de contrat, Art. L113-9 réduction des indemnités).

SOUSCRIPTEUR / L'ASSURÉ

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Catégorie du véhicule

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ASSURANCE RC À LA JOURNÉE

Veuillez sélectionner le circuit*

Si « autres », veuillez renseigner le nom du circuit*

Je certifie que ce circuit est un circuit asphalte homologué*

Oui

Non

Attention, si le circuit n'est pas homologué asphalte, vous ne pourrez pas souscrire à cette assurance.

Indiquez la date souhaitée de prise d'assurance*

Indiquez l'horaire souhaité de prise d'assurance*

Attention, la prise d'assurance est valable de 7h à 23h59

FORMULE À LA JOURNÉE (TTC)

Prix:

« RC CIRCUIT À LA JOURNÉE»
Le contrat garantit les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile de l’assuré du fait du véhicule engagé à la séance de roulage sur circuit asphalte en dehors de toute compétition. Le contrat vise à garantir dans ce cadre les dommages corporels, matériels, immatériels consécutifs ou non causés à autrui ainsi que les atteintes à l'environnement accidentelles, et le préjudice écologique accidentel, y compris les frais de prévention de ce préjudice écologique.

OPTION INDIVIDUELLE ACCIDENT (+ 9 €)

Numéro de contrat option individuelle accident

OBLIGATION D’INFORMATION*

J’atteste avoir pris connaissance des conventions spéciales responsabilité civile circuit

OBLIGATION D’INFORMATION DE L'OPTION INDIVIDUELLE ACCIDENT*

J’atteste avoir pris connaissance des conventions spéciales option individuelle accident

OBLIGATION D’INFORMATION & CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE ET DE SERVICES*

Je déclare avoir pris connaissance des mentions légales

Les informations suivantes vous renseignent sur l’identité de notre cabinet et vous sont communiquées en application des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des Assurances. Elles précisent aussi le cadre contractuel général des relations entre vous et nous.

COTISATION TOTALE TTC À RÉGLER